Міністерство охорони здоров'я України
Український центр наукової медичної інформації
та патентно-ліцензійної роботи
(Методичні рекомендації)
(Методичні рекомендації)
Київ - 2011
АЛГОРИТМ ВІДБОРУ ПАЦІЄНТІВ ДЛЯ АЛЕРГЕНСПЕЦИФІЧНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ (АСІТ)
(Методичні рекомендації)
(Методичні рекомендації)
Київ - 2011
Установа - розробник: Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України
Укладачі:
Кузнецова Л.В., доктор медичних наук, професор (044) 286-19-95
Назаренко О.П., кандидат медичних наук (044) 502-22-65
Фролов В.М., доктор медичних наук, професор (064) 242-22-42
Осипова Л.С., кандидат медичних наук, доцент (044) 418-57-44
Пілецький А.М., доктор медичних наук, доцент (044) 502-64-00
Романюк Л.І., кандидат медичних наук, доцент (044) 502-37-91
Назаренко Г.І., кандидат медичних наук (044) 502-22-63
Рецензенти:
Мельников О.Ф. - завідувач лабораторії патофізіології та імунології ДУ "Інститут отоларингології імені О.С.Коломійченко АМН України", доктор медичних наук, професор
Чоп'як В.В. - Голова Проблемної комісії МОЗ та АМН України «Клінічна імунологія та алергологія», Головний позаштатний спеціаліст з імунології, лабораторної імунології та клінічної імунології МОЗ Українидоктор медичних наук, професор
Пухлик Б.М. - Головний позаштатний спеціаліст з алергології МОЗ України, доктор медичних наук, професор
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АСІТ - алергенспецифічна імунотерапія
ССD - перехресно-реактивні карбогідратні детермінанти
МД - молекулярна діагностика
РА - рекомбінантні алергени
СІТ - специфічна імунотерапія
ЗМІСТ
Вступ. Актуальність проблеми. Інновація на підставі власних
наукових досліджень………………………………………
наукових досліджень………………………………………
Проблема забезпечення алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ)… 9 - 12
Використання компонентів алергенів у клініці……………………...13 - 17
Важливі родини алергенів…………………………………………..... 18 - 21
Первинний скринінг алергічних захворювань…………………………...22
Визначення заключного діагнозу ………………………………….. 23 - 24
Відбір пацієнтів для АСІТ………………………………………………… 25
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом пилку різних трав..26
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом пилку різних дерев……………………………………………………
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом пилку різних бур`янів...................................................................................................26
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом лупи кішки ………26
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом лупи собаки….26-27
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ кліщами домашнього пилу…..27
Оцінка безпеки проведення АСІТ………………………………........…...28
Оцінка ефективності АСІТ………………………………………………...29
Висновки. Позитивний ефект запропонованого в методичній рекомендації для практичної охорони здоров'я ………………………….......................30
Перелік рекомендованої літератури……………………………………....31
Вступ.
Актуальність проблеми. Інновація на підставі власних наукових досліджень.
Згідно з офіційними рекомендаціями ВОЗ лікування алергічних захворювань повинно включати фармакотерапію, елімінаційну терапію та алергенспецифічну імунотерапію. Фармакологічна терапія дає можливість контролювати перебіг алергічних захворювань, та зберігати повноцінну фізичну та соціальну активність. Але медикаментозна терапія діє на окремі ланки патогенезу, не попереджає прогресування алергічного захворювання та після закінчення вживання ліків симптоми алергії знову поновлюються. Алергенспецифічна імунотерапія, на відміну від фармакотерапії, спроможна попереджати розширення спектру “винних” алергенів та запобігати прогресуванню захворювання. Здійснення алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ) складається з введення в організм пацієнта зростаючих доз водно-сольового екстракту того алергену, до якого у хворого виявлена підвищена чутливість і який відповідальний за клінічні прояви захворювання. Метою лікування є зниження чутливості до “винного” алергену. Алергенспецифічна імунотерапія стала одним з найбільш науково виправданих і широко використовуваних ефективних методів лікування алергічних захворювань, в першу чергу тих, які пов'язані з IgE-опосередкованим механізмом алергії. Такі водно-сольові екстракти крім алергенних містять також і інші компоненти, які впливають на якість препарату. Тому алергенні препарати піддають спеціальному очищенню, методи якого весь час удосконалюються. Найважливіша проблема якості алергенних препаратів, яка не вирішена до цього часу, полягає в їх стандартизації. В різних країнах існують свої принципи та методи стандартизації алергенів. Тому в даний час формується загальна Всесвітня стратегія стандартизації алергенних препаратів, що передбачає обов'язкову стандартизацію алергенів за наступними трьома ознаками:
- сумарна алергенна активність;
- біологічна активність;
- вміст у препараті головних та допоміжних алергенів в одиниці маси.
Нові технології у алергології дозволяють не тільки виявити специфічні IgE, а й визначити структуру алергенних протеїнів, які винні у сенсибілізації організму до тих чи інших алергенів. Така нова технологія допоможе у стандартизації алергенних препаратів, дозволяє кількісно визначати головні та мінорні алергени у виробничих серіях лікарських форм.
Метод класичного підшкірного введення причинного алергену довів свою ефективність, однак проблема відбору пацієнтів, підвищення ефективності, безпеки, зручності методики як для лікаря, так і для пацієнта потребує подальших досліджень. Нові розробки з застосуванням рекомбінантних алергенів дозволили розробити нову концепцію алергодіагностики - молекулярну діагностику.
Врахування цих важливих аспектів дозволяє успішно вирішувати наступні важливі питання:
1. Відбір пацієнтів для алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ);
2.Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ;
3. Оцінка ефективності АСІТ;
4. Оцінка безпеки проведення АСІТ.
Авторами на підставі проведених особистих досліджень та аналізу літературних даних вперше на Україні обґрунтовано і запропоновано алгоритм відбору пацієнтів та моніторинг ефективності алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ). Проведено перспективне дослідження пацієнтів з алергологічними захворюваннями (полінозом, цілорічним алергічним ринітом), які проходили обстеження та лікування (АСІТ) на клінічній базі кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика в Клініці імунології та алергології “Форпост” протягом 2010 - 2011 року.
З травня місяця 2010 року по травень місяць 2011 року було обстежено 275 пацієнтів у віці від 18 до 50 років. Нами було використано прилад для in vitro діагностики алергій та аутоімунітету ImmunoCAP 100Є (виробник: Phadia AB - Sweden) - об"єктивний тест, який базується на аналізі крові, для застосування якісного аналізу на наявність у пацієнта алергії. Панель дозволяє з високою вірогідністю підтвердити або заперечити алергічну природу респіраторних симптомів і може служити об"єктивним та вірогідним тестом на першому етапі алергодіагностики. Цей тест розроблено для диференційної діагностики між атопічними та неатопічними захворюваннями, включає в собі основні інгаляційні алергени. Використовується комбінація тестів, яка дозволяє дати відповідь "Так" або "Ні". Багаточисельні багатоцентрові клінічні випробування підтвердили його високу точність. Чутливість тесту становить 93%, а специфічність - 89%.
Методичні рекомендації призначені для лікарів - алергологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів та інтернів.
Проблема запезпечення пацієнтів алергенспецифічною імунотерапією (АСІТ).
Серед обстежених нами пацієнтів із 275 пацієнтів (100%) у 253 (92%) було виявлено позитивний тест Phadiatop (скринінг інгаляційної алергії), а у 22 (18%) пацієнтів тест Phadiatop був негативний.
Серед 253 пацієнтів з позитивним тестом проводиться кількісне вимірювання рівня специфічного IgE у сироватці пацієнта до відповідного алергену (див. таблицю 1).
Чутливість пацієнтів з підвищеним вмістом Ig E
до причинних алергенів
| Пилок дерев | |||
| № | Джерело | Кількість
пацієнтів
| % |
| 1 | Береза бородавчата | 120 | 47,4 |
| 2 | Тополя | 46 | 18,18 |
| 3 | Вільха сіра | 24 | 9,48 |
| 4 | Ліщина | 19 | 7,50 |
| 5 | Граб | 20 | 7,90 |
| Пилок трав | |||
| 6 | Тимофіївка лугова | 98 | 38,73 |
| 7 | Костер | 32 | 12,64 |
| 8 | Єжа збірна | 17 | 6,71 |
| 9 | Овес посівний | 25 | 9,88 |
| 10 | Жито посівне | 33 | 13,04 |
| 11 | Райграс високий | 16 | 6,32 |
| 12 | Овсяниця лугова | 63 | 24,90 |
| 13 | Лисохвіст луговий | 29 | 11,46 |
| 14 | Мятлик луговий | 18 | 7,11 |
| Пилок бур`янів | |||
| 15 | Кульбаба | 43 | 16,99 |
| 16 | Мар | 14 | 5,53 |
| 17 | Соняшник | 27 | 10,67 |
| 18 | Лобода сочевицевидна | 54 | 21,34 |
| 19 | Полин | 73 | 28,85 |
| 20 | Амброзія висока | 18 | 7,11 |
| Епідермальні білки | |||
| 21 | Хвилястий папуга | 12 | 4,74 |
| 22 | Кішка, лупа | 49 | 19,36 |
| 23 | Кролик, епітелій | 9 | 3,55 |
| 24 | Собака, лупа | 37 | 14,62 |
| Кліщі домашнього пилу | |||
| 25 | Dermatophagoides Pteronyssinus | 98 | 38,73 |
| 26 | Dermatophagoides Farinae | 81 | 32,01 |
| ВСЬОГО: | 253 | 100% | |
Крім того, визначали наступні алергенкомпоненти (білкові молекули) у 253 (100%) пацієнтів:
- основні (мажорні) компоненти, які є маркером видоспецифічної сенсибілізації та містяться у алерговакцинах (екстрактах для лікування) в достатній терапевтичній дозі були виявлені у 210 пацієнтів;
- мінорні алергенкомпоненти, які є маркером перехресної чутливості та майже відсутні у алерговакцинах (екстрактах для лікування) були виявленні у 39 (15,41%) пацієнтів (див. таблицю 2).
Таблиця 2
Обстеження алергенкомпонентних протеїнів у 253 пацієнтів
| № з/п | Обстеження алергокомпонентних протеїнів | Основні (мажорні) протеїни | Кількість пацієнтів (%) | Перехресні (мінорні) протеїни | Кількість пацієнтів (%) |
| 1 | до пилку різних трав | rPhl p 1, 5 | 72 (28,45%) | rPhl p 7, 12 | 22
(8,69%)
|
| 2 | до пилку різних дерев | rBet v 1 | 92
(36,6)
| rBet v 2, rBet v 4 | 29
(11,46)
|
| 3 | до пилку різних бур'янів | - | - | rPhl p 7, 12 | 22
(8,69%)
|
| 4 | до лупи кішки | - | - | Fel d 2 | 14
(5,53%)
|
| 5 | до лупи собаки | - | - | Can f 3 | 9
(3,55%)
|
| 6 | до кліщів домашнього пилу | - | - | rDer p 10 | 36 (14,22%) |
| ВСЬОГО: | 259
(100%)
| 39 (15,41%) |
Обстеження алергенкомпонентних протеїнів до пилку різних трав:
- Основних (мажорних) алергенкомпонентів пилку:
Алерген rPhl p 1, rPhl p 5b у 72 (28,45%) пацієнтів.
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген rPhl p 7, rPhl p 12 у 22 (8,69%) пацієнтів.
Обстеження алергенкомпонентних протеїнів до пилку різних дерев:
- Основних (мажорних) алергенкомпонентів пилку:
Алерген rBet v 1 у 92 (36,6%) пацієнтів.
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген rBet v 2, rBet v 4 у 29 (11,46%) пацієнтів.
Обстеження алергенкомпонентних протеїнів до пилку різних бур`янів:
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів пилку:
Алерген rPhl p 7 (Ca-зв`язуючі протеїни), rPhl p 12 (профіліни) у 22 (8,69%) пацієнтів.
Обстеження алергенкомпонентних протеїнів до лупи кішки:
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген Fel d 2 альбумін сироватки кішки у 14 (5,53%) пацієнтів.
Обстеження алергенкомпонентних протеїнів до лупи собаки:
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген Can f 3 - альбумін сироватки собаки у 9 (3,55%) пацієнтів.
Обстеження алергенкомпонентних протеїнів до кліщів домашнього пилу:
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген rDer p 10 - Тропоміозин у 36 (14,22%) пацієнтів.
Оцінка безпеки проведення АСІТ:
Перед проведенням АСІТ перевірялась загальна неспецифічна реактивність задля оцінки можливості ймовірності розвитку гострих реакцій.
Для оцінки показника було проведено дослідження триптази крові 253 (100%) пацієнтів.
У якості маркера застосовується триптаза крові пацієнта, норма якої складає ≤ 10 µg/l у 230 (90,00%) пацієнтів складає ≥ 10 µg/l у 23 (9,09%) пацієнтів.
Таким чином, перед початком АСІТ визначали початковий рівень специфічного IgG4 до відповідного алергену. Виявлено у діапазоні 0 - 30 mgA/L у 210 (83,00%) пацієнтів.
В процесі АСІТ рівень sIgG4 ≥ 30 mgA/L у 206 (81,42%) пацієнтів.
Оцінка ефективності АСІТ:
Після завершення курса АСІТ зниження рівня sIgE до відповідного алергену у порівнянні з початковим рівнем до лікування знизилось у 250 (98,81%) пацієнтів.
Залишилось на попередньому рівні у 3 (1,18%) пацієнтів.
Використання компонентів алергенів у клініці.
Для того, щоб почати використовувати компоненти алергенів та правильно інтерпретувати результати тестів у клініці, корисно вивчити деяку базову інформацію про компоненти алергенів та їхнє клінічне застосування. По-перше, важливо знати назви компонентів алергенів, включаючи їхній науковий акронім (наприклад, Ole e 1 означає алерген 1 з Olea europea, або ж оливкового дерева). По-друге, важливо розуміти деякі властивості компонентів алергенів. Практично все, що містить білки, може бути джерелом алергенів. Кожне джерело алергенів включає в себе різні алергенні білки (компоненти алергену). У кожного компонента алергену є, як правило, кілька різних епітопів. Епітоп - зазвичай тривимірний сайт зв'язування для відповідного антитіла. На сьогоднішній день нам невідома структура, спільна для всіх компонентів алергенів чи епітопів, тобто немає спільних властивостей, завдяки яким речовина стає алергеном або ні. З іншого боку, кожен вид містить видоспецифічні алергенні епітопи, і антитіла, сформовані до цих структур, зв'язуються лише з алергенними епітопами окремих видів. У той же час, у біологічно споріднених видів часто присутні білки зі спільною структурою. Антитіла, сформовані проти цих білкових структур, можуть звичайно зв'язуватися з такими ж або подібними структурами білків кількох різних видів організмів, викликаючи таким чином перехресну реактивність. По-третє, ще одним важливим аспектом є стабільність білку. Алергени, нечутливі до нагрівання або розщеплення, з більшою вірогідністю викликають сильну клінічну реакцію, у той час, як алергени, чутливі до нагрівання та розщеплення, з вищою ймовірністю будуть толерантними або викликатимуть лише незначні або локальні симптоми. Виходячи з цього, важливо знати структуру білку та належність алергену до білкової родини, так само як стабільність під час нагрівання та розщеплення, оскільки ці властивості можуть впливати на чутливість до різної їжі та силу клінічних реакцій. Деякі харчові алергени можуть не викликати реакції у сирому вигляді, інші потрібно готувати. Деякі алергени можуть викликати клінічні реакції різного ступеню, починаючи від незначних до реакцій середньої сили і досить сильних, у той час, як інші викликають чутливість без клінічних проявів.
Сьогодні існують кілька баз даних алергенів, що містять вичерпну інформацію про алергени та білкові родини, такі як офіційна база даних з номенклатури алергенів Міжнародного союзу імунологічних спільнот - http://www.allergen.org або база даних літератури з алергенів Allergome - http://www.allergome.org, або ж база даних, що згруповує алергени за білковими родинами, Allfam - http://www.meduniwien.ac.at/
Видоспецифічні компоненти алергенів є унікальними маркерами для джерела цих алергенів. Цінність виявлення видоспецифічних компонентів алергенів у можливості відокремити первинний сенсибілізатор, що індукує обмежені реакції лише до одного специфічного джерела, приміром, кота. Інші компоненти алергенів класифікують як маркери для перехресної реактивності завдяки їхнім подібнім білковим структурам та властивостям зв'язувати IgE. Вони можуть бути присутні у багатьох різних джерелах алергенів, іноді навіть не близькоспоріднених. З іншого боку, виявлення маркерів для перехресної реактивності дає цінну інформацію щодо можливої чутливості до різних джерел алергенів, наприклад, сироваткових альбумінів шерстистих тварин, таких як кіт, собака або кінь. Однією з найважливіших клінічних властивостей МД алергій є можливість виявлення алергенів, які викликають чутливість у пацієнтів, включаючи первинні, видоспецифічні алергени та маркери перехресної реактивності чи паналергени. Визначення, чи є чутливість природною (первинною, видоспецифічною) чи виникає внаслідок перехресної реактивності до білків із подібною структурою може допомогти в оцінці ризику виникнення реакції до різних джерел алергенів (див.таблицю 1).
Використання тестів на основі мікроматриць уможливлює визначення профілю IgE-реактивності пацієнтів та оцінки їхнього типу клінічної чутливості. Повний профіль може надати додаткову інформацію до результатів, отриманих шляхом аналізу компонентів одного алергену або тестів на основі екстрактів. Вибір компонентів алергену для тестів має базуватися на клінічній історії пацієнта, перевірці фізичного стану, результатах попередніх тестів та інших факторах, таких як вік, географічне місце проживання та прояви в інших пацієнтів. Результати тестів in vitro завжди мають оцінюватися без відриву від клінічної історії, оскільки чутливість алергену не обов'язково викликає клінічні прояви. Використання великої кількості заздалегідь визначених компонентів алергену у мікроматрицях може полегшити цю задачу, хоча такий підхід висуває більші вимоги до інтерпретації даних.
Інший напрямок досліджень - визначення, наскільки інформація, отримана внаслідок МД, може використовуватися для розрахунку шансів розвитку толерантності або персистентності алергії (наприклад, підвищення ймовірності постійної алергії на яйця у випадку чутливості хворого до овомукоїду).
МД також може бути допоміжним інструментом для стратегії адаптивної терапії до особливостей кожного пацієнта у певному часовому проміжку - використання МД відкриває можливість персоналізувати дії медиків. Деякі з таких персоналізованих заходів можуть включати рекомендації за зниженням проявів алергену - мішені, вибір відповідних алергенів для алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ) або зміну дієти (див.таблицю 3).
Важливі компоненти алергенів за їхньою здатністю викликати первинну чутливість чи пояснювати перехресну реактивність
| Алергени | Первинна чутливість | Перехресна реактивність |
| Арахіс | Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6, Ara h 9 | Ara h 8 |
| Соя | Gly m 5, Gly m 6, Gly m 2S | Gly m 4 |
| Пшениця | Tri a aA_TI, Tri a гліадин, Tri a 19, омега-5 гліадин, високомолекулярний глютенін, Tri a 14 | |
| Гречка | Fag e 16kD | |
| Яблуко | Mal d 1 | |
| Персик | Pru p 3 | Pru p 1, Pru p 4 |
| Лісовий горіх | Cor a 8, Cor a 9 | Cor a 1, Cor a 2, Cor a 11, Cor a 8 |
| Ківі | Act d 1, Act d 2, Act d 5 | Act d 8, Act d 1 |
| Селера | Api g1 | Api g1 |
| Морква | Dau c 1 | Dau c 1, Dau c 4 |
| Кунжут | Ses i 1 | Ses i 1 |
| Бразильський горіх | Ber e 1 | Ber e 1 |
| Волоський горіх | Jug r 1, Jug r 2, Jug r 3, Jug r 4 | |
| Пилок | ||
| Амброзія | Amb a 1 | |
| Полин | Art v 1, Art v 3 | Art v 3 |
| Парієтарія | Par j 2 | |
| Курай | Sal k 1 | |
| Марь | Che a 1 | |
| Подорожник | Pla l 1 | |
| Тимофіївка | Phl p 1, Phl p 5, Phl p 6 | Phl p 4, Phl p 7, Phl p 11, Phl p 12 |
| Бермудська трава | Cyn d 1 | |
| Береза | Bet v 1, Bet v 6 | Bet v 1, Bet v 2, Bet v 4 |
| Вільха | Aln g 1 | Aln g 1 |
| Дуб | Que a 1 | Que a 1 |
| Олива | Ole e 1, Ole e 7, Ole e 9 | Ole e 2, Ole e 7, Ole e 9 |
| Японський кедр, кипарис | Cry j 1Z, Cup a 1 | |
| Тутове дерево | Pla a 1, Pla a 2 | |
| Латекс | Hev b 1, Hev b 3, Hev b, 5, Hev b 6 | Hev b 5, Hev b 6, Hev b 8 |
| Яєчний білок | Gal d 1, Gal d 2, Gal d 3, Gal d 4, | Gal d 5 |
| Яєчний жовток | Gal d 5 | |
| Молоко | Bos d 4, 5, 6, 8, лактоферин | Bos d 6 |
| Креветка | Pen a 1, Pen m 2, Lit v3, Lit v 4 | Pen a 1 |
| Тріска та короп | Gad c 1, Cyp c 1 | Gad c 1, Cyp c 1 |
| Кліщі домашнього пилу, pyroglyphidae | Der p 1, Der p 2, Der f 1, Der f 2 | Der p 10 |
| Blomia tropicalis | Blo t 5 | |
| Euroglyphus mannei | Eur m 2 | |
| Lepidoglyphys destructor | Lep d 2 | |
| Кіт | Fel d 1, Fel d 4 | Fel d 2, Fel d 4 |
| Собака | Can f 1, Can f 2, Can f 5 | Can f 3, Can f 5 |
| Кінь | Equ c 1 | Equ c 3 |
| Alternaria alternata | Alt a 1, Alt a 6 | Alt a 6 |
| Aspergillus fumigatus | Asp f 1, Asp f 2, Asp f, 3 Asp f 4, Asp f 6 | Asp f 6 |
| Anisakis simplex | Ani s1 | Ani s 3 |
| Тарган | Bla g 1, 2, 4, 5 | Bla g 7 |
| Моль | Plo i 1 | |
| Бджола | Api m 1, Api m 4 | CCD |
| Оса | Pol d 5, Ves v 1, 5 | Ves v 2- CCD |
Важливі родини алергенів.
Компоненти алергенів можна класифікувати за їхньою належністю до різних білкових родин, виходячи з їхніх структури та функцій, як показано у таблиці 2. Останнім часом стало зрозумілим, що більшість алергенів та їхніх компонентів належать до обмеженої кількості білкових родин. Як уже зазначалося, антитіла IgE у межах однієї родини білків часто виявляють перехресну реактивність, а класифікація компонентів алергенів за родинами білків може допомогти відповісти на питання перехресної реактивності.
Перехресна реактивність між близькоспорідненими молекулами може пролити світло на деякі клінічні синдроми, наприклад, оральний алергічний синдром (oral allergy syndrome, OAS), синдром алергії на латекс та фрукти, синдром алергії на селеру салатну, спеції, моркву та полин, а також широко відому перехресну реактивність між фруктами з родини розоцвітих або між горіхами, що ростуть на деревах. Наприклад, профіліни - білки з висококонсервативною будовою та дуже подібною первинною структурою - послідовністю амінокислот - присутні не лише у практично всіх рослинах та пилку, сприяючи виникненню перехресних реакцій між ботанічно-неспорідненими видами, але й у всіх еукаріотичних клітинах (див.таблицю 4).
Компоненти алергенів, що належать до різних білкових родин
| Родини білків | Характеристики | Алергени |
| Білки - неспецифічні перенісчики ліпідів | Нечутливі до нагрівання та розщеплення, а також викликають реакції на готову їжу. Часто асоційовані з системними і сильними реакціями на додаток до орального алергічного синдрому (OAS) та алергічними реакціями на фрукти та овочі у Південній Європі (не застосовується до Par j 2 та Art v 3) | Ara h 9, Cor a 8, Pru p 3, Par j 2, Art v 3 |
| Запасні білки | Знайдені у насінні і слугують джерелом матеріалу під час росту нової рослини. Часто стабільні та нечутливі до нагрівання і викликають реакції й до готової їжі | 2S альбуміни: Ara h 2, 6 and 7, Ber e 1
7S альбуміни: Ara h 1, Gly m 5
11S albumins: Ara h 3, Gly m 6, Cor a 9
Гліадини: Tri a 19
|
| Патогенез-асоційована родина білків 10 ((PR-10)) | Білки, лабільні до нагрівання, тому алергії до готової їжі як правило не виникає. Це гомологи Bet v 1, часто асоційовані з локальними симптомами, такими як OAS та алергічними реакціями на фрукти й овочі у Північній Європі. Можуть викликати схильність до алергічних реакцій на фрукти з родини розоцвітих, лісового горіху, моркви та селери | Bet v 1, Ara h 8, Gly m 4, Cor a 1, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1 |
| Профіліни | Актин-зв'язуючі білки, що виявляють значну гомологію та перехресну реактивність навіть між слабоспорідненими видами. Упізнаються в якості мінорного алергену рослин та харчових продуктів рослинного походження. Профіліни рідко асоційовані з клінічними симптомами, але можуть викликати видимі або навіть сильні реакції у невеликої кількості пацієнтів. Чутливість до профілінів може призводити до множинної позитивної реакції під час тестів на основі екстрактів пилку та рослин, однак у більшості випадків вона не має істотної клінічної значущості | Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8, Phl p 12 |
| CCD | Можуть використовуватись як маркер чутливості до карбогідратних часток білків (пилок, гіменоптера і т. д.). Рідко асоційовані з клінічними симптомами, але можуть викликати несприятливі реакції в обмеженої кількості пацієнтів | CCD;MuxF3, Ana c 2 |
| Кальцій-зв'язуючі білки | Білки із високим ступенем перехресної реактивності, присутні у пилку багатьох рослин, але не у харчових продуктах рослинного походження | Bet v 4, Phl p 7 |
| Сироваткові альбуміни | Широко розповсюджені білки, присутні у різних біологічних рідинах та тканинах, наприклад, коров'ячому молоці, яловичині, яйцях та курятині. Чутливість до сироваткових альбумінів може призводити до реакцій дихальних шляхів на ссавців, а також харчових реакцій на м'ясо та молоко | Fel d 2, Can f 3, Bos d 6, Sus PSA, Equ c 3 |
| Парвальбумі-
ни
| Основні алергени риби. Також є маркерами перехресної реактивності різних видів риб та амфібій. Парвальбуміни стабільні до нагрівання та розщеплення протеазами, тому можуть викликати реакції на готову їжу | Cyp c 1, Gad c 1 |
| Тропоміози-
ни
| Актин-зв'язуючі білки фібрил м'язів. Можуть використовуватися як маркери перехресної реактивності між ракоподібними, кліщами, тарганами та нематодами | Pen a 1, Der p 10, Ani s 3 |
| Ліпокаліни | Стабільні білки, що є важливими алергенами тварин. Компоненти алергенів, які належать до родини білків ліпокалінів, виявляють лише обмежену перехресну реактивність між видами | Fel d 1, Fel d 4, Can f 1, Can f 2, Equ c 1, Mus m 1 |
Перехресно-реактивні карбогідратні детермінанти (CCD) є карбогідратними молекулами, що приєднуються до білків, присутніх у клітинах всіх рослин, деяких комах і кліщів. IgE-антитіла до CCD також можуть допомогти пояснити перехресну реактивність.
Важливі компоненти алергенів.
На сьогоднішній день вченими уже виявлено та охарактеризовано велику кількість компонентів алергенів із різних джерел і цей перелік постійно зростає одночасно з науковим прогресом. Інтерпретація інформації, отриманої внаслідок тестів компонентів алергену, була значним кроком вперед і поклала початок новій ері у галузі алергодіагностики. У наступному розділі висвітлюватимуться такі важливі аспекти, що допоможуть більше дізнатися про клінічні властивості окремих компонентів алергенів. Найвідоміші компоненти алергенів перераховані за рослинним, тваринним або іншим походженням у таблиці 1 та за родинами білків у таблиці 2. Обидві таблиці мають на меті дати короткий огляд базової інформації про компоненти алергенів, включаючи назви, білкові родини та їхні функції, схильність до первинної чутливості та перехресної реактивності. Таблиці містять компоненти, що є комерційно доступними у форматі мікроматриць (автоматичний прилад для діагностики алергій та аутоімунітету ImmunoCAP 100Є, виробник “Pradia AB”, Швеція, заводський номер 60-0002-00-01106) або будуть доступні у найближчий час.
Первинний скринінг алергічних захворювань.
Скринінг алергічних захворювань слід проводити із застосуванням шкіряних тестів згідно з Наказом МОЗ АМН України від 02.04.02 № 127/18.
Протипоказання до їх застосування:
- діти до 5 років та люди похилого віку;
- вживання пацієнтом антигістамінних препаратів;
- вживання пацієнтом гормональних препаратів;
- виражений дермографізм.
Завжди розглядайте можливість застосування більш чутливих, більш специфічних та менш травматичних методів скринінгу специфічного IgE сироватки:
1. Тести типу Phadiatop (скринінг інгаляційної алергії).
2. Тести типу Phadiatop infant (скринінг алергічних станів у дітей молодшого віку до 4-х років).
Ці методи є методами вибору для лікарів суміжних спеціальностей (не алергологів), бо не потребують спеціальних навичок проведення чи інтерпретації результатів.
Усі скринінгові тести є якісними, тобто у разі позитивного результату, постає необхідність кількісного вимірювання рівня специфічного IgE у сироватці пацієнта (див. визначення заключного діагнозу).
Якщо скринінгові тести показали негативний результат, алергічну етіологію захворювання виключати не слід. Але із великою долею ймовірності треба розглянути інші можливі етіологічні чинники.
У будь-якому разі остаточне рішення належить лікарю, базуючись на його досвіді та професіоналізмі.
Визначення заключного діагнозу.
У разі позитивного скринінг тесту постає необхідність кількісного вимірювання рівня специфічного IgE у сироватці пацієнта до відповідного алергену.
Мета дослідження: веріфікація діагнозу, отримання кількісних показників задля визначення гостроти захворювання до початку терапії.
Примітка: Згідно з WHO International Reference 75/502 єдиною стандартизованою одиницею вимірювання специфічного IgE є: kUA/L:
1 kUA/L = 0,994 kU/L
1 kU IgE = 2.42 мg білка людського IgE.
Діапазон вимірювання від 0 до 100 kUA/L .
Тест вважається позитивним у разі перевищення показника більш ніж 0,35 kUA/L.
В результаті дворічного дослідження нами виявлено найбільш поширені на Україні алергени (див.таблицю 5).
Найбільш поширені на Україні атопічні алергени та їх кодування згідно з міжнародною класифікацією:
| Пилок дерев | ||
| № | Джерело | Код |
| 1 | Береза бородавчата | t3 |
| 2 | Тополя | t14 |
| 3 | Вільха сіра | t2 |
| 4 | Ліщина | t4 |
| 5 | Граб | t209 |
| Пилок трав | ||
| 6 | Тимофіївка лугова | g6 |
| 7 | Костер | g11 |
| 8 | Єжа збірна | g3 |
| 9 | Овес посівний | g14 |
| 10 | Жито посівне | g12 |
| 11 | Райграс високий | g204 |
| 12 | Овсяниця лугова | g4 |
| 13 | Лисохвіст луговий | g16 |
| 14 | Мятлик луговий | g8 |
| Пилок бур `янів | ||
| 15 | Кульбаба | w8 |
| 16 | Мар | w10 |
| 17 | Соняшник | w204 |
| 18 | Лобода сочевицевидна | w15 |
| 19 | Полин | w6 |
| 20 | Амброзія висока | w1 |
| Епідермальні білки | ||
| 21 | Хвилястий папуга | e78 |
| 22 | Кішка, лупа | e1 |
| 23 | Кролик, епітелій | e82 |
| 24 | Собака, лупа | e5 |
| Кліщі домашнього пилу | ||
| 25 | Dermatophagoides Pteronyssinus | d1 |
| 26 | Dermatophagoides Farinae | d2 |
Відбір пацієнтів для алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ).
Традиційні алергени є комплексом білкових молекул, що у різному ступені відповідальні за сенсибілізацію пацієнтів.
Визначають наступні алергенкомпоненти (білкові молекули):
- основні (мажорні) компоненти, які є маркером видоспецифічної сенсибілізації та містяться у алерговакцинах (екстрактах для лікування) в достатній терапевтичній дозі;
- мінорні алергенкомпоненти, які є маркером перехресної чутливості та майже відсутні у алерговакцинах (екстрактах для лікування).
Тому при підтвердженні сенсибілізації пацієнта (sIgE > 0,35 kUA/L), - необхідно провести алергенкомпонентний аналіз для визначення прогнозу ефективності АСІТ згідно з відповідними алгоритмами.
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом пилку різних трав.
Діагностика реактивності до алергенкомпонентів за допомогою вимірювання sIgE сироватки пацієнта до :
- Основних (мажорних) алерген компонентів пилку:
Алерген g213 - rPhl p 1, rPhl p 5b.
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген g214 - rPhl p 7, rPhl p 12.
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом пилку різних дерев.
Діагностика реактивності до алергенкомпонентів за допомогою вимірювання sIgE сироватки пацієнта до :
- Основних (мажорних) алерген компонентів пилку:
Алерген t215 - rBet v 1.
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген t221 - rBet v 2, rBet v 4.
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом пилку різних
бур`янів.
Діагностика реактивності до алергенкомпонентів за допомогою вимірювання sIgE сироватки пацієнта до :
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів пилку:
Алерген g214 - rPhl p 7 (Ca- зв`язуючі протеїни), rPhl p 12 (профіліни).
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом лупи кішки.
Діагностика реактивності до алергенкомпонентів за допомогою вимірювання sIgE сироватки пацієнта до:
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген е220 - Fel d 2 альбумін сироватки кішки.
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ екстрактом лупи собаки.
Діагностика реактивності до алергенкомпонентів за допомогою вимірювання sIgE сироватки пацієнта до:
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген е221 - Can f 3 - альбумін сироватки собаки.
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ кліщами домашнього пилу.
Діагностика реактивності до алергенкомпонентів за допомогою вимірювання sIgE сироватки пацієнта до:
- Мінорних перехресно-реагуючих компонентів:
Алерген d205 - rDer p 10 - Тропоміозин (див. таблицю 6).
Алгоритм прогнозу ефективності АСІТ та прогноз ефективності АСІТ
| № з/п | Алгоритм прогнозу
ефективності АСІТ
| Прогноз
ефективності АСІТ
| ||
| ВИСОКА («+/-») | СЕРЕДНЯ («+») | НИЗЬКА
(«+/-»)
| ||
| екстрактом пилку різних трав | RPhl p 1, 5 «+» | rPhl p 1, 5 «+» | rPhl p 1, 5 «-» | |
| RPhl p 7, 12 «-» | rPhl p 7, 12 «+» | rPhl p 7, 12 «+/-» | ||
| екстрактом пилку різних дерев | RBet v 1 «+» | rBet v 1 «+» | rBet v 1 «-» | |
| rBet v 2,
rBet v 4 «-»
| rBet v 2,
rBet v 4 «+»
| rBet v 2, rBet v 4 «+/-» | ||
| екстрактом пилку різних бур`янів | rPhl p 7, 12 «-» | rPhl p 7, 12 «+» | ||
| екстрактом лупи кішки | Fel d2 «-» | - | Fel d2 «+» | |
| екстрактом лупи собаки | Can f 3 «-» | - | Can f 3 «+» | |
| кліщами домашнього пилу | rDer p 10 «-» | - | rDer p 10 «+» | |
Оцінка безпеки проведення АСІТ.
Перед проведенням АСІТ обов`язково перевірте загальну неспецифічну реактивність пацієнта задля оцінки ймовірності розвитку гострих реакцій.
У якості маркера застосовується триптаза крові пацієнта, норма якої складає ≤ 10 µg/l (див.таблицю 7).
Таблиця 7
Імовірність розвитку гострих реакцій при АСІТ
| Імовірність розвитку гострих реакцій при АСІТ | Триптаза крові
> 10 µg/l
| Триптаза крові
≤ 10 µg/l
|
| ВИСОКА | НИЗЬКА |
Таким чином, перед початком АСІТ визначте початковий рівень специфічного IgG4 до відповідного алергену у діапазоні 0 - 30 mgA/L.
Підвищення рівня sIgG4 в процесі АСІТ засвідчує ефективність терапії, тобто вакцинації пацієнта причинним алергеном. Відсутність підйому, слід трактувати як: або недостатньо терапевтичну дозу, або як невірно обрану вакцину для лікування.
Оцінка ефективності АСІТ.
Після завершення курсу АСІТ маркером його ефективності поряд з регресією симптоматики є зниження рівня sIgE до відповідного алергену у порівнянні з початковим рівнем до лікування.
Періодичність цього (sIgE) показника призначається лікарем згідно з його бачення перебігу хвороби для контролю реактивності пацієнта, бо підвищення рівня специфічного IgE спостерігається набагато раніше розвитку клінічних симптомів.
Висновки.
Позитивний ефект запропонованого в методичній рекомендації для практичної охорони здоров'я.
Позитивний ефект запропонованого в методичній рекомендації для практичної охорони здоров'я надає лікарям сучасну інформацію про використання алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ), яка спроможна попередити розширення спектру “винних” алергенів та запобігти прогресуванню алергічних захворювань.
Представлена сучасна Всесвітня стратегія стандартизації алергенів (сумарна алергенна активність, біологічна активність, вміст у препараті головних (мажорних) та допоміжних (мінорних) алергенів в одиниці маси).
За допомогою молекулярної технології (прилад для in vitro діагностики алергій та аутоімунітету IMMUNOCAP 100Є, виробник: Phadia AB, Sweden) можна виявити не тільки специфічні IgE, IgG4, секреторний IgA, а також визначити структуру алергенних протеїнів.
Нові розробки із застосуванням рекомбінатних алергенів дозволяють розробити нову концепцію алергодіагностики - молекулярну діагностику.
Це дозволяє значно підвищити ефективність лікування та уникнути можливих ускладнень при проведенні алергенспецифічної імунотерапії.
Перелік рекомендованої літератури.
1. Ebo D.G., Hagendorens M.M., De Knop K.J. et. al. Componentresolved diagnosis from latex allergy by microarray. - Clin Exp Allergy. - 2011. - 40:348-58.
2. J. Sastre Allergy Department, Fundaci ´ on Jim ´ enez D´ıaz, Madrid, Spain and Department of Medicine, Universidad Aut ´ onoma de Madrid, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES) (Institute Carlos III, Ministry of Science and Innovation), Madrid, Spain Molecular diagnosis in allergy; - 2010 - Blackwell Publishing Ltd, Clinical & Experimental Allergy.
3. Lin J., Bardina L., Shreffler W.G. et. al. Development of a novel peptide microarray for large-scale epitope mapping of food allergens. - J. Allergy Clin Immunol - 2009; - 124:315-22.
4. Hoffmann-Sommergruber K., Mills E.N. Food allergen protein families and their structural characteristics and application in component-resolved diagnosis: new data from the EuroPrevallproject. - Anal Bioanal Chem. - 2009; - 395:25-35.
5. Ferrer M., Sanz M.L., Sastre J. еt. al. Molecular diagnosis in allergology: application of the microarray technique. - J. Investig Allergol Clin Immunol - 2009; - 19 (Suppl. 1):19-24.
6. Constantin C., Quirce S., Poorafshar M. еt. al. Micro-arrayed wheat seed and grass pollen allergens for component-resolved diagnosis. - Allergy. - 2009; - 64:1030-7.
Комментариев нет:
Отправить комментарий